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“본인부담상한액 초과금”은 건강보험 제도에서 환자가 1년 동안 부담한 본인부담 의료비가 ‘본인부담 상한액’을 초과했을 때 초과분을 돌려주는 금액을 말해요.
🔹개념
- 우리나라 건강보험에는 소득 수준별로 연간 본인부담 상한액이 정해져 있습니다.
- 환자가 병·의원, 약국, 입원 등을 이용하면서 낸 본인부담금이 그 상한액을 넘으면, 건강보험공단이 초과금을 환급해줍니다.
- 단, 비급여 진료비나 선택진료비 등은 포함되지 않고, 보험급여 항목의 본인부담금만 해당돼요.
🔹환급 방식
- 사전급여(자동 감면): 상급종합병원·종합병원 입원 등 일부 경우에는 병원에서 청구 시 자동으로 상한액까지만 납부하게 처리됩니다.
- 사후환급: 개인이 이미 상한액을 초과하여 낸 경우, 국민건강보험공단이 확인 후 초과금액을 돌려줍니다. 환자는 별도 신청 없이도 환급 통지를 받게 되고, 계좌로 입금됩니다.
🔹예시
- 예를 들어, 연 소득에 따라 본인부담 상한액이 300만 원으로 정해진 가입자가 있다고 가정해요.
- 1년 동안 병원비 본인부담금으로 총 500만 원을 냈다면,
→ 300만 원까지만 부담하고,
→ 나머지 200만 원은 건강보험공단이 환급해줍니다.
🔹대 상 (환급 대상 기준)
- 환급 대상자: 2024년 1월 1일부터 12월 31일까지 발생한 본인일부부담금 총액이 개인별 본인부담상한액을 초과한 가입자 및 피부양자
→ 총 2,135,776명이 해당하여, 약 2.8조 원(27,920억 원)이 환급되었습니다 - 소득하위 50% 이하 대상자의 비중이 높아, 전체 대상자의 89%, 지급액의 76.5% 차지
🔹2024년 본인부담상한액 금액표 (소득분위별 상한액)
| 소득분위 | 해당대상자 수 | 상한액 (일반 / 요양병원 120일 초과 시) |
| 1분위 (1분위) | 814,875명 (38.2%) | 870,000원 (1,380,000원) |
| 2~3분위 | 788,358명 (36.9%) | 1,080,000원 (1,740,000원) |
| 4~5분위 | 297,054명 (13.9%) | 1,670,000원 (2,350,000원) |
| 소계 (1~5분위) | 1,900,287명 (89.0%) | — |
| 6~7분위 | 137,958명 (6.5%) | 3,130,000원 (3,880,000원) |
| 8분위 | 43,424명 (2.0%) | 4,280,000원 (5,570,000원) |
| 9분위 | 36,733명 (1.7%) | 5,140,000원 (6,690,000원) |
| 전체 (1~10분위) | 2,135,776명 | 870,000원 ~ 10,500,000원 |
- 최고 상한액은 일반 진료 기준 최대 10,500,000원이며,
요양병원 장기입원(120일 초과) 시 더 높은 상한액이 적용됩니다
🔹신 청 방 법
1. 자동 지급
- 사전 등록된 계좌(지급동의계좌)가 있으면 별도 신청 없이 자동으로 입금됩니다
2. 직접 신청 방법
지급 안내문을 받은 경우, 아래 방법으로 신청 가능합니다
- 국민건강보험공단 홈페이지 (환급금 조회/신청 메뉴)
- ‘The건강보험’ 모바일 앱
- 전화 (국민건강보험공단 1577-1000)
- 팩스 / 우편
- 지사 방문
- 필수 작성 항목: 진료받은 사람 인적사항, 환급받을 계좌 정보
- 주의사항:
- 대리 신청 시 추가 서류 필요
- 환급 신청은 안내문 수령 후 3년 이내에 신청해야 합니다
🔹 본인부담상한액 초과금 자주 묻는 질문(FAQ)
1. 본인부담상한제란 무엇인가요?
- 건강보험 가입자가 1년 동안 부담한 보험급여 본인부담금이 소득수준별 상한액을 초과하면, 그 초과금액을 국민건강보험공단이 환급해 주는 제도입니다.
- 비급여, 전액본인부담 항목, 상급병실료 차액 등은 포함되지 않습니다.
2. 누가 환급 대상이 되나요?
- 해당 연도(예: 2024년) 동안 본인부담금을 상한액 이상 낸 건강보험 가입자 및 피부양자가 환급 대상입니다.
- 초과금은 진료받은 사람 기준으로 지급됩니다.
3. 소득분위별 상한액은 어떻게 정해지나요?
- 개인·가구의 소득 및 재산을 반영한 건강보험료 부과금액을 기준으로 10분위로 나눕니다.
- 2024년 기준 최소 87만 원(1분위) ~ 최대 1,050만 원(10분위)으로 구간별 차등 적용됩니다.
- 요양병원 장기입원(120일 초과) 시 별도의 상한액이 적용됩니다.
4. 환급은 자동으로 되나요, 신청해야 하나요?
- 자동 지급: 공단에 미리 계좌를 등록해둔 경우, 별도 신청 없이 입금됩니다.
- 직접 신청: 계좌 미등록자, 안내문을 받은 경우에는 홈페이지, 모바일 앱, 전화, 팩스, 우편, 지사 방문 등을 통해 신청해야 합니다.
5. 환급금은 언제 받을 수 있나요?
- 통상 해당 연도 진료비가 정산 완료되는 다음 해 7월경부터 순차적으로 환급이 진행됩니다.
- 예: 2024년 진료분은 2025년 7월 이후 지급 시작.
6. 대리인이 신청할 수 있나요?
- 가능합니다.
- 단, 위임장, 대리인 신분증, 가족관계증명서 등의 추가 서류가 필요합니다.
7. 환급 안내문을 받지 못했는데도 신청할 수 있나요?
- 받을 수 있습니다.
- 국민건강보험공단 홈페이지(→ 환급금 조회/신청 메뉴) 또는 1577-1000으로 문의해 확인 후 신청할 수 있습니다.
8. 신청 기한이 있나요?
- 환급 안내문을 받은 날로부터 3년 이내에 신청해야 합니다.
- 기간 내 신청하지 않으면 환급권이 소멸될 수 있습니다.
9. 내가 얼마 환급받을 수 있는지 확인하려면?
- 국민건강보험공단 홈페이지 또는 ‘The건강보험’ 모바일 앱에서 환급금 조회가 가능합니다.
- 콜센터(1577-1000)로 본인 확인 후 안내받을 수도 있습니다.
10. 비급여 진료비도 환급되나요?
- 아닙니다.
- 초음파, MRI, 선택진료비, 상급병실료 차액 등 비급여 항목은 제외됩니다.
- 보험급여 본인부담금만 상한제 적용 대상입니다.
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